城乡居民基本医疗保险宣传资料

城乡居民基本医疗保险宣传资料

（大学生分册）

 

第一章参保缴费

 

一、大学生参加的城乡居民基本医疗保险有什么特点？

大学生参加的城乡居民基本医疗保险（以下简称大学生医保）是政府主办的非营利性的社会医疗保险。大学生所缴纳的医保费全部纳入财政专户管理，专款专用，经办机构不从中提取任何费用。

大学生医保财政补贴力度大。大学生医保政策体现了政府责任。在杭高校就读的大学生，不论是否为本市户籍，均可参加大学生医保，均可享受同样的政府补助。

大学生参保没有“门槛”。大学生参保不需要事先体检，符合参保条件的各类学生均可参加大学生医保，因病休学但仍保留学籍的大学生也可继续参加大学生医保。

大学生医保不设封顶线。大学生医保统筹基金支付不设最高支付限额，可以较好地缓解那些长期患病和患重大疾病大学生的经济负担。

大学生就医结算十分便捷。每年入学的新生，在规定时间内参保后，从当年9月1日起就开始享受待遇，没有免赔期的限制，即参保即享受。

二、符合大学生医保参保条件的大学生包括哪些？

符合大学生医保参保条件的大学生，包括杭州市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。在杭就读的外籍留学生不纳入参保范围。

三、大学生如何办理参（续）保手续？

大学生应在每年的6月至10月，由所在高校负责统一代办下一结算年度的参（续）保手续。新符合参保条件的大学生，应在纳入参保范围的3个月内，按规定办理参保手续。大学生转学或退学的，所在高校应及时为其办理注销登记手续。

四、参保期间个人基本信息发生变化如何办理？

参保期间，大学生的姓名、身份证号码等基本信息发生变更的，应及时持变更后的身份证原件和复印件至市或区社保经办机构办理变更手续。

五、缴费标准有何规定？

大学生医保费由参保人员按年度缴纳，缴费标准为每人每年240元，其中个人缴纳60元，财政补贴180元。同一结算年度内缴费标准不变。

六、哪些大学生可免缴医疗保险费？

持有效期内《杭州市残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）、县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生，其个人应缴纳的大学生医保费由财政全额补贴。

二、医疗待遇

七、参加大学生医保可享受哪些待遇？

参保大学生可享受普通门诊、住院和规定病种门诊医疗保险待遇。其中，大学生门诊统筹有关政策自2014年9月1日起施行。

八、大学生的医保待遇结算期有何规定？

每年9月1日至次年8月31日为参保大学生的医保待遇结算年度。

大学生在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，可在缴费所属结算年度内享受医保待遇。未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。属学校原因的，自补办参（续）保缴费手续后的次月起享受该结算年度内剩余月份的医保待遇；属个人原因的，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的大学生医保待遇。在参（续）保期内办理下一结算年度缴费手续的，可享受缴费所属结算年度的大学生医保待遇。

新符合参保条件并按规定办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的大学生医保待遇。

大学生被学校注销学籍的，自学校为其办理学籍注销手续之日起停止享受医保待遇，其个人已缴纳的大学生医保费不予退回。

大学生因病或其它原因，按高校学籍管理规定办理休学手续的，在休学期间，高校应为其统一办理参（续）保缴费手续，并可按规定继续享受大学生医保待遇。

九、普通门诊医疗费个人负担有何规定？

在一个结算年度内，参保大学生发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算（详见表1）：

1、参保大学生自愿选择在校内医疗机构门诊定点医疗的，其门诊医疗费不设起付标准。未选择校内医疗机构门诊定点医疗的，先由个人承担300元的门诊起付标准。

2、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）发生的医疗费，基金承担40%；二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）发生的医疗费，基金承担50%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，基金承担70%。

表1 大学生医保普通门诊起付标准及起付标准以上统筹基金承担比例表

医疗机构  费用分段	三级	二级	其他和社区
起付标准（元）	300
起付标准以上基金承担比例	40%	50%	70%

 

注；在定点零售药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用，基金承担比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。

十、如何办理住院手续？

参保大学生因病需要住院治疗的，可凭本人中华人民共和国社会保障卡（含市民卡，以下简称社保卡）和《杭州市基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》），在市社会保险行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。定点医疗机构名单可登陆杭州市人力资源和社会保障网（www.zjhz.hrss.gov.cn）查询。

十一、住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定？

一个结算年度内，大学生发生的符合医保开支范围的住院医疗费，按以下规定结算（详见表2）：

1、统筹基金支付不设最高限额。

2、承担一次住院起付标准，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。

3、住院起付标准以上至18万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，基金承担71%；在二级医疗机构发生的医疗费，基金承担75%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，基金承担80%。

4、18万元以上部分医疗费，由统筹基金支付80%。

表2  大学生医保住院起付标准及起付标准以上统筹基金承担比例表

 

注：1、住院医疗费以出院日期为准累计计算。

2、一个结算年度内，只承担一次住院起付标准。 

 3、18万元以上部分医疗费，由统筹基金与个人共同承担。 

       4、一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设起付标准。

十二、参保大学生毕业后，其医保待遇如何衔接？

大学生在杭就读期间应当连续参保缴费至毕业，其参加大学生医保的年限，可视作主城区职工医保实际缴费年限。

大学生毕业后在杭州市主城区就业的，应由用人单位按规定为其办理职工基本医疗保险参保缴费手续；未就业但属杭州市主城区户籍的，可按规定自愿选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

十三、子女统筹到龄终止后如何办理大学生医保？

参加省级、市区及城区子女统筹公费医疗的大学生，可在满20周岁，子女统筹待遇终止后的3个月内，参加本结算年度剩余月份的大学生医保，也可参加下一结算年度的大学生医保。未在规定时间内办理大学生医保参保手续的，自补办参保缴费手续后的6个月后享受该结算年度内剩余月份的大学生医保待遇。

十四、参保大学生同时参加基本医疗保险和商业保险的，费用如何结算？

大学生可以购买适合本人需要的商业保险作为补充，以提高自己的保障水平。参保大学生同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时应予以扣除。

十五、哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围？

参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保开支范围：

1、在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围以外的；

2、在境外就医的；

3、应当由第三人负担的；

4、应当从工伤保险基金中支付的；

5、应当由公共卫生负担的；

6、其他违反基本医疗保险规定的。

十六、基本医疗保险基金先行支付有何规定？

医疗费依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。

十七、就医期间哪些费用应由个人承担？

个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、自费药品费等。

自理：是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目，以及其他需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、药品目录中人工泪液3%等。

自负：是指门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。

 

第三章医疗困难救助

 

十八、医疗困难救助的程序如何？

1、即时救助：参保大学生在主城区定点医疗机构（含“一卡通”定点医疗机构）或定点零售药店就医、购药时发生的医疗费，符合医疗困难救助规定的，可在医疗费结算时直接享受医疗救助。其中，持有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）的人员，在杭州惠民医院或经杭州惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的，可按规定同时享受有关惠民政策。

2、事后救助：参保大学生发生的符合救助标准的医疗费，未能享受即时救助的，应在下一结算年度的首月（9月）底前，持本人医疗费结算单据原件、清单、出院小结及相关证件的原件和复印件（持有效期内二级及以上《残疾证》、《残保证》或《救助证》 的大学生，须同时提供相关证件的原件和复印件）等，至区医保经办机构填写《杭州市医疗困难救助申请表》，经审核符合救助规定的给予救助。

十九、医疗困难救助的标准有何规定？

参保大学生在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分，可按以下标准享受医疗困难救助（详见表3）：

1、住院和规定病种门诊

（1）持有效期内《残保证》、二级及以上《残疾证》或《救助证》大学生，按不同比例分段累计的方法计算救助额度（下同）。各段救助比例分别为：5000元（含）以下段为50%；5000元以上至10000元（含）段为60%；10000元以上至15000元（含）段为70%；15000元以上至20000元（含）段为80%；20000元以上段为90%。

（2）其他大学生参保人员，其超过25000元以上的部分，各段救助比例分别为：25000元以上至30000元（含）50%；30000元以上至35000元（含）段为60%；35000元以上至40000元（含）段为70%；40000元至45000元（含）段为80%；45000元以上段为90%。

2、普通门诊

持有效期内《残保证》、二级及以上《残疾证》或《救助证》 的大学生，按50%的比例救助，每人救助额不超过3000元。

表3   大学生医保医疗困难救助待遇汇总表

人员 类别	费用类别	救助标准
持证 人员	普通门（急）诊	按50%的比例给予救助,每人救助额不超过3000元
	住院和规定病种门诊	5000元(含)以下段为50%
		5000元以上至10000元(含)之间段为60%
		10000元以上至15000元(含)之间段为70%
		15000元以上至20000元(含)之间段为80%
		20000元以上段为90%
大学生医保非持证人员	住院和规定病种门诊	25000元以上至30000元(含)之间为50%
		30000元以上至35000元(含)之间段为60%
		35000元以上至40000元(含)之间段为70%
		40000元以上至45000元(含)之间段为80%
		45000元以上为90%

注： 1、持证人员是指持有效期内《残保证》、二级及以上《残疾证》或《救助证》 的大学生；

2、当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费应扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分；

3、持有效期内《救助证》的大学生，在杭州惠民医院或经杭州惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的，可按规定同时享受有关惠民政策，其已享受减免的费用，应在申报医疗困难救助的医疗费总额中予以扣除。

二十、申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，如何申请医疗困难救助？

申请事后救助时，医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章，再按医疗困难救助规定申请救助。

二十一、医疗困难救助后，仍存在严重就医困难的，如何申请再救助？

我市已建立由市社会保险行政部门牵头，市民政、卫生、财政、工会等部门参与的市医疗困难救助联席会议制度，研究解决医疗困难救助工作中的特殊情况和重大事宜，医疗困难救助联席会议办公室设在市社会保险行政部门。

对已按规定享受医疗困难救助后，仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难，以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员，由个人提出申请，经区医保经办机构审核上报，市医疗困难救助联席会议讨论同意后再给予救助。

第四章就医管理

二十二、普通门诊就医、购药有何规定？

参保大学生在就医、购药时，应出示本人的社保卡、《证历本》，并由提供服务的定点机构在《证历本》上记录服务过程。其中，自愿选择定点在校内医疗机构普通门诊就诊的，无须承担门诊起付标准，但一个结算年度内不予撤销，且不能在定点零售药店购药。

大学生毕业后继续在杭州参加基本医疗保险的，其本人的社保卡、《证历本》可继续使用。

二十三、在定点医疗机构和药店发生的医疗（药）费如何结算？

自愿选择门诊定点校内医疗机构就诊的大学生，因病需转主城区其他定点医疗机构门诊诊治的，应经本人定点的校内医疗机构同意后方可转诊。转诊后发生的符合医保开支范围的医疗费，直接在就医的医疗机构按规定结算，其个人负担比例按在校内医疗机构就医的规定执行。未办理转诊手续直接前往其他定点医疗机构就医的，发生的符合医保开支范围的医疗费，其个人负担比例按照就医的定点医疗机构等级确定。

未选择门诊定点医疗的大学生，在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗（药）费，属于个人承担的部分（包括自理、自费、自负），由大学生与定点医疗机构或定点零售药店直接办理结算手续；属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或定点零售药店与市医保经办机构按规定结算。

二十四、规定病种门诊管理有何规定？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

患规定病种疾病的参保大学生，可持主城区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》、病历和有关检查、化验报告等资料，其中患有精神分裂症、情感性精神病的，须持有精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的有关医疗证明，至市或区医保经办机构办理备案手续。符合规定病种门诊治疗规定的，由医保经办机构核发《规定病种专用门诊病历》，参保大学生可凭此病历在市区医保定点医疗机构进行规定病种门诊治疗并结算相关费用。

二十五、寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间需就医的有何规定？

大学生在寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，可在相关居住地、实习地的医保定点医疗机构就医。其中，在主城区定点医疗机构（含省、市“一卡通”定点医疗机构）就医的，可直接结算医疗费，在其他定点医疗机构就医的，其发生的医疗费由个人全额支付后，可持所在高校的相关证明至市、区医保经办机构按规定结算，其中，门诊医疗费也可至校内定点医疗机构按规定结算。

二十六、临时外出期间发生医疗费的如何结算？

参保大学生临时外出期间在当地医疗机构就医的，发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额支付后，至市或区医保经办机构按以下规定结算，其中，门诊医疗费也可至校内定点医疗机构按规定结算：

急诊发生的医疗费，在报销时提供急诊证明的，可按规定结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市的医疗机构发生的，先由个人自理10%。

非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费，先由个人自理10%，再按规定结算。其中，在直辖市、省会城市、省外计划单列市发生的医疗费，先由个人自理20%。

非急诊治疗需要，在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

二十七、转外地治疗有何规定？

参保大学生因患疑难疾病，经本市三级及相应定点医疗机构检查后无法确诊，或确诊后无治疗条件的，可由该定点医疗机构提出转外诊治建议，并经该定点医疗机构或市区医保经办机构备案后，可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医。

转上海、北京发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额支付后，至市或区医保经办机构先由个人自理10%后，再按规定结算。其中，门诊医疗费也可至校内定点医疗机构按规定结算。

二十八、参保大学生在报销医疗费时应提供哪些资料？

参保大学生在报销医疗费时，应持本人社保卡（或身份证）、《证历本》、本人银行卡、相关登记表、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（复印件）、就诊医疗机构等级证明等办理，其中委托他人代办的，应同时提供代办人社保卡（或身份证）。在异地就诊不能提供医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的结算标准执行。

参保大学生应在下一结算年度首月（9月）底前，办理上一结算年度医疗费申请报销手续。

二十九 、如何查询大学生基本医疗保险的相关政策规定？

大学生可通过登陆杭州市人力资源和社会保障网（www.zjhz.hrss.gov.cn）查询大学生医保的相关政策规定，也可拨打劳动保障咨询专线12333咨询相关问题。

三十、本市可办理各类医保业务的医保经办机构有哪些？

市、区医保经办机构均可为参保人员提供各类登记备案、《证历本》的申领换发、零星医疗费用报销审核等医保经办服务。各医保经办机构的办理时间为法定工作日，市民之家医保服务窗口双休日也提供经办服务。市区医保经办机构地址见表4。

表4   市区医保经办机构地址